El asegurador indemniza al asegurado, en unas cantidades ya prefijadas mediante baremos médicos, la ocurrencia de una enfermedad, ingreso en hospital o incapacidad total temporal que figuren expresamente en las condiciones generales de dicho seguro.
El pago de las indemnizaciones está preestablecido en unos baremos y/o porcentajes de indemnización, propuestos por el asegurador, que especifican:
- Tipología de enfermedades cubiertas
- Valoración a tanto alzado de las mismas
- Forma de pago determinada por el asegurador.
El pago de la indemnización es indiferente de donde o quien preste la atención médica.
No existe relación entre los gastos realmente ocasionados y la indemnización final, ya que esta se establece por baremo.
No están muy extendidos en España, prefiriendo la gente otras modalidades.
Suelen limitarse por contrato las cantidades máximas a abonar al asegurado, estipulándose generalmente:
- Una cantidad máxima de indemnización diaria, que puede distinguir a su vez entre distintos supuestos (ver modalidades), diferenciadas según edad del asegurado o beneficiario.
- Normalmente se establece también un tope a la suma de coberturas.
- Un máximo para las indemnizaciones por intervención quirúrgica.
- Todas estas cantidades son las que se emplean para el cálculo de la prima, por lo que vendrán detalladas en el contrato. Suelen ser revalorizables anualmente, como la prima pagada por ellas.
- También se aplican descuentos sobre el coste total de cada garantía, según el número de familiares incluidos en la póliza, entre un 5% por un familiar hasta un 20% cuando son más de cinco.
El fraccionamiento del pago de las primas se grava con un recargo, desde el 2% por el pago semestral, hasta un 6% por pago mensual.
Suele excluirse a las personas de más de 60 años, y a los 65 finalizan forzosamente.
En este tipo de aseguramiento se excluyen, de forma general en todas las modalidades:
- Enfermedades crónicas
- Accidentes laborales y de tráfico (ya cubiertos por otros aseguramientos obligatorios)
- Enfermedades preexistentes a la contratación de la póliza
- Defectos físicos congénitos (como origen de la prestación)
- Enfermedades mentales
- Cualquier enfermedad causada por drogadicciones como alcoholismo o toxicomanía (hasta la fecha no se incluye le tabaquismo en esta consideración)
- Daños derivados de intento de suicidio
- Dolencias no diagnosticadas por un facultativo
- Epidemias
- Cirugía estética (no la plástica reparadora, que se incluye)
Modalidades más extendidas:
-
Indemnización diaria por hospitalización por intervención quirúrgica
Consiste en el pago de una cantidad determinada por cada día de ingreso en un centro sanitario debido a una intervención quirúrgica por accidente o enfermedad acaecidos durante la vigencia de la póliza, y que no estén expresamente excluidos. La indemnización será única, independientemente del número de intervenciones realizadadas.
Peculiaridades:
- La indemnización se limita al pago de las cantidades diarias pactadas.
- Suele establecerse un tope a la suma de indemnizaciones.
- Suele establecerse un límite máximo de días indemnizables, usualmente 120.
- Los plazos de carencia suelen ir de 6 a 18 meses.
-
Indemnización diaria por hospitalización por cualquier causa
Similar al anterior, pero por cualquier motivo de ingreso hospitalario.
Sus primas suelen ser más elevadas que en el caso anterior, por presentar una cobertura más amplia.
Peculiaridades:
- Las dos primeras son como en el caso anterior.
- El límite máximo de días indemnizables suele establecerse en 12 meses.
El período de carencia suele ser de 1 año.
-
Indemnización por intervención quirúrgica El asegurador garantiza el pago de una indemnización en el caso de que el asegurado sufra una intervención quirúrgica tipificada y valorada en los baremos médicos del asegurador.
Estas indemnizaciones se fijan mediante el recurso a unos baremos en los que se listan intervenciones quirúrgicas y grupo ya que se paga una proporción del capital asegurado según dicho grupo:
<table bwidth="100%" bgcolor="#339900" cellpadding="1" cellspacing="1"> <tbody><tr> <td bgcolor="#339900">
Grupo Intervención quirúrgica
</td> <td bgcolor="#339900">
Indemnización por cada 1.000 pts. aseguradas
</td> </tr> <tr bgcolor="#ffffff"> <td>
1
</td> <td>
30
</td> </tr> <tr bgcolor="#ffffff"> <td height="23">
2
</td> <td>
80
</td> </tr> <tr bgcolor="#ffffff"> <td>
3
</td> <td>
110
</td> </tr> <tr bgcolor="#ffffff"> <td>
4
</td> <td>
140
</td> </tr> <tr bgcolor="#ffffff"> <td>
5
</td> <td>
280
</td> </tr> <tr bgcolor="#ffffff"> <td>
6
</td> <td>
430
</td> </tr> <tr bgcolor="#ffffff"> <td>
7
</td> <td>
570
</td> </tr> <tr bgcolor="#ffffff"> <td>
8
</td> <td>
710
</td> </tr> <tr bgcolor="#ffffff"> <td>
9
</td> <td>
860
</td> </tr> <tr bgcolor="#ffffff"> <td>
10
</td> <td>
1000
</td> </tr> </tbody></table>
Peculiaridades:
- Si se realizan varias intervenciones recogidas en los baremos simultáneamente, se indemniza el 100 % de la del grupo más elevado, más el 50 % de la del siguiente grupo,más el 25 % de la siguiente, etc.
- Los plazos de carencia suelen establecerse entre 6 y 18 meses.
-
Indemnización diaria por incapacidad temporal total El asegurador indemniza al asegurado durante el tiempo que este no puede desempeñar sus ocupaciones habituales, resarciéndole así de la pérdida de ingresos que pueda sufrir (aunque independientemente de ella).
Se considera iniciada la incapacidad temporal total en el momento del ingreso hospitalario o de indicación facultativa de permanencia en el domicilio. Cesa en los siguientes momentos:
- Al ser dado de alta por el facultativo correspondiente, o en los siguientes supuestos:
- Al espaciarse los controles médicos más de 30 días entre sí, como máximo, o
- Al espaciarse más de 15 días los controles por prescripción del facultativo especialista, o 6 días cuando la atención sea realizada por el médico general.
- En los enfermos por traumatismos, usualmente a los 15 días de retirarse los medios de inmovilización.
Peculiaridades
- Los periodos de carencia se establecen entre 6 y 12 meses.
- Se excluyen, generalmente, los siguientes supuestos de las coberturas por este concepto:
- Personas que realizan un trabajo independiente sin establecimiento fijo abierto (como amas de casa o taxistas, por las dificultades de control).
- Cuando el asegurado cesa la actividad remunerada.
- Cuando el asegurado perciba algún tipo de pensión de jubilación o invalidez (total).
- Cuando el asegurado cumple la edad de jubilación, o no llega a la edad laboral (65 y 16 años respectivamente).
En el cálculo de la prima se establece la posibilidad de una franquicia, sin pago de prestaciones, para los primeros 7 o 15 días de inactividad, siendo más económicas en este segundo caso.
Se divide para el cálculo de las primas a los asegurados según la edad, la duración del período de franquicia y el grupo de riesgo al que pertenecen:
- profesiones sedentarias sin esfuerzos físicos, como oficinistas y directivos...)
- Grupo 2 Desplazamientos urbanos frecuentes y/o esfuerzos físicos medios (comerciales, comercio, hostelería...)
- Grupo 3 Desplazamientos interurbanos frecuentes o urbanos como medio de trabajo y trabajos en la industria (representantes de ámbito supraurbano, conductores de reparto o autobuses urbanos)
- Grupo 4 Profesiones de alto riesgo (bomberos, marinos), construccion, industria pesada y transportes profesionales interurbanos.
