El objeto de esta modalidad es garantizar al asegurado el reembolso de la totalidad o parte de las facturas contraidas con facultativos o centros sanitarios elegidos según su criterio, usualmente en cualquier parte del mundo, con las limitaciones estipuladas en la póliza de seguro.
En España se requiere que el asegurado resida en el territorio nacional durante, al menos, nueve meses al año (si reside menos tiempo aquí y ese plazo o más en otro país, deberá concertar en dicho país el seguro, aunque en grandes compañías transnacionales la diferencia sea mínima.
Sus particularidades más importantes se refieren a los plazos de carencia establecidos para abonar las prestaciones, las normas de contratación de cada compañía, variables, y las cantidades abonadas por cada acto médico, que presentan unos topes.
Su fundamento estriba en que las primas se calculan sobre las probabilidades de que las personas sanas contraigan determinadas enfermedades, por lo que se establecen estos para excluir de la cobertura a las enfermedades preexistentes, advertida o inadvertidamente.
En los casos de accidente, urgencia vital (siempre que sobrevenga después de la entrada en vigor del contrato) y una serie de enfermedades infecciosas de rápida difusión, no suelen aplicarse plazos de carencia, contándose la cobertura desde el día de inicio de la vigencia del contrato.
Las enfermedades infecciosas a las que no se suele aplicar plazo de carencia son: Rubeola, Sarampión Varicela Tos ferina Difteria Meningitis aguda Disentería Paperas Tifus Cólera Erisipela Otras enfermedades infecciosas de incubación corta.
Para el resto de enfermedades en general se suelen especificar 90 días como plazo de carencia.
Servicios de rehabilitación, tratamientos con Láser, Anatomía Patológica, Psiquiatría y Servicios a domicilio, 90 días.
Embarazo, parto y tratamientos asociados, 10 meses.
Medicina nuclear y técnicas de imaginería especiales (T.A.C., R.M.N., Densitometría ósea); Oncología, 150 días.
Medicina preventiva, 1 año.
Estudio y tratamiento de esterilidad, 2 años.
Duración del Seguro
Normalmente los seguros se estipulan por una duración indefinida, renovable automáticamente, salvo denuncia por escrito de una de las partes con dos meses de antelación, por anualidades.
El asegurador no puede resolver el contrato mientras el asegurado permanezca en tratamiento hospitalario, debiendo postponer dicha resolución al alta hospitalaria, salvo que el asegurado renuncie explícitamente.
v El seguro queda cancelado automáticamente en las siguientes circunstancias:
- Fallecimiento.
- Translado de residencia al extranjero (aunque puede continuarse el seguro en el lugar de destino, si la compañía así lo permite), o residencia en España inferior a tres meses en un año.
- Por ingreso en establecimientos psiquiátricos o de beneficencia durante más de tres meses en un año.
- Por falta de pago de las primas.
Variables según las compañías, suelen reflejar alguna o todas las limitaciones siguientes:
- Sólo se aceptan unidades familiares completas.
- Anulación de la póliza al cumplir los 65 años de edad (o, en algunos casos, modificación de la misma).
- Pueden no aceptar madres solteras de hijos menores de 14 años (por estar los riesgos calculados para unidades familiares completas).
- No se suelen aceptar menores de seis meses, salvo que hayan nacido durante la vigencia de la póliza, ni a mayores de 65 años.
- Se suelen excluir, o penalizar en las primas a las personas con enfermedades crónicas determinadas "de alto riesgo" (desde el punto de vista asegurador), preexistentes como:
- Cardiopatías congénitas o de origen coronario
- Hemofilia o espina bífida
- Insuficiencia renal en diálisis
- Leucemia o tumores en tratamiento
- Drogadicción o alcoholismo
- Diabetes insulinodependiente
- SIDA
Para otras enfermedades pueden exigir informes médicos complementarios para valorar mejor el riesgo, como en el caso de:
- Epilepsia
- Hepatitis, ictericia o cirrosis
- Hipertensión arterial
- Enfermedad de Parkinson
- Antecedentes psiquiátricos
- Intervenciones por tumoraciones
- Cualquier otra enfermedad grave padecida durante el año anterior
El objeto de estos seguros es el reembolso de una parte, o en su caso de la totalidad, de los gastos razonables y usuales realmente incurridos.
El reembolso suele ascender a un 90 % de los gastos en España, un 80 % en el extranjero y, si se acude a centros concertados por la aseguradora, a veces hasta del 100 %.
La suma asegurada suele ser actualmente de hasta 10 millones de pesetas por anualidad, o por enfermedad, aunque transcurra durante un
período superior al año.
Cada compañía establece unos baremos de cobertura máxima para cada posible contingencia.
Variables por compañías. Incluyen las siguientes:
Médica
Comprende el reembolso, total o parcial, de los gastos devengados por:
- Consultas médicas.
- Atención domiciliaria de urgencia.
- Pruebas diagnósticas.
- Métodos terapéuticos y curas.
- Cirugía menor o ambulatoria.
- Consultas odontológicas.
- Podología.
- Servicio de transporte sanitario.
Hospitalaria
Comprende el reembolso, total o parcial, de los gastos devengados por:
- Atención al parto
- Asistencia médica o quirúrgica prestada
- Como consecuencia del internamiento del mismo por prescripción facultativa
- Incluyendo
- Gastos de intervenciones quirúrgicas
- Medicación, alojamiento y manutención durante la estancia hospitalaria
- Estancias en U.V.I., U.C.I. o similares.
- Otras coberturas
Comprende el reembolso, total o parcial, de los gastos devengados por:
- Prótesis óseas, ortopédicas, vasculares y cardiacas, por prescripción facultativa.
- Gastos de internamiento y tratamiento psiquiátricos por prescripción facultativa.
Son coberturas añadidas que se contratan usualmente por paquetes, con un encarecimiento de la prima.
Los más frecuentes, aunque dependen de la aseguradora, son:
En Viaje
Incluyen, durante desplazamientos de hasta 90 días, generalmente.
Gastos sanitarios, hasta una cantidad determinada.
Repatriación por enfermedad, accidente o fallecimiento.
Envío de medicamentos no existentes en el extranjero.
Regreso anticipado por causas graves, etc.
Indemnización diaria por hospitalización.
Cantidades diarias por internamiento hospitalario, al margen de la cobertura de los gastos.
Son una forma de seguro de enfermedad vinculada al seguro de reembolso.
Póliza dental
Incluye los gastos devengados por los cuidados dentales, si no están incluidos en la póliza general.
Pueden tener franquicia o no.
A su vez pueden dividirse, en función de la complejidad y procedimientos cubiertos por el reembolso, en:
- Servicios básicos,
- Odontología conservadora y reparadora,
- Servicios especiales,
- Cobertura total.
Las exclusiones típicas son:
- Cualquier enfermedad, lesión, defecto o deformación congénita o preexistente conocida por el asegurado antes de la firma del contrato de seguro, salvo que haya sido declarada en el cuestionario de salud y aceptada por el asegurador.
- Tratamientos o intervenciones de carácter estético.
- Enfermedades o accidentes debidos a embriaguez o uso de drogas.
- Enfermedades o accidentes debidos a violencias, delitos, causa mayor natural o radiaciones.
- Lesiones o enfermedades sobrevenidas en la práctica de deporte de forma profesional
- Lesiones o enfermedades derivadas del empleo de medios de locomoción o transporte públicos.
- Tratamientos de diálisis y/o hemodiálisis.
- Lesiones o enfermedades amparados por los seguros laborales (accidentes de trabajo y enfermedades profesionales) o del automóvil.
- Abortos expontáneos y voluntarios.
- Tratamientos dentales (ver complementos).
- Exámenes médicos preventivos (chequeos), salvo pacto específico en el contrato.
- Medicina alternativa.
- Productos farmacéuticos y vacunas extrahospitalarios.
- Estancias en centros parasanitarios, como asilos, residencias, balnearios etc.
- Enfermedades capilares.
- Transplantes de órganos, salvo pacto específico en el contrato.
- SIDA y enfermedades relacionadas.
Dadas las múltiples opciones posibles en la contratación de estos seguros, reflejadas en la gran cantidad y variedad de cláusulas adicionales a los contratos, las primas son muy variables entre compañías, por lo que le recomendamos:
- Lea el estudio comparativo realizado por la Consultoría William Mercer,
- Consulte las páginas y a los agentes de las distintas compañías que operen en su ámbito, procurando establecer primero un conjunto de prestaciones que le interesan, para poder comparar mejor entre las distintas ofertas.
