Dolor por la propia intervención

La cirugía en sí misma representa una agresión, puesto que se cortan y cosen tejidos. Como tal puede causar molestias, si bien éstas tienden a desaparecer espontáneamente en un plazo variable. Las molestias más frecuentes son las siguientes:

• Dolor alrededor de la herida quirúrgica.
• Alteraciones de la sensibilidad (acorchamiento u hormigueo, sensación de frío o calambres, etc.) en la zona operada o en la extremidad que previamente dolía (la pierna -en el caso de cirugía lumbar- o el brazo -en el caso de cirugía cervical-).
• Disminución o pérdida de los reflejos en la extremidad que dolía antes de la intervención. En algunos casos, la pérdida de los reflejos no se debe a la operación sino a una previa compresión del nervio, y puede no ser recuperable. En estas ocasiones, la pérdida de los reflejos no tiene ninguna importancia y no altera en absoluto la calidad de vida del paciente (de hecho, los reflejos no aparecen en algunas personas sanas sin que por ello tengan ningún problema).

Cuanto menos agresivo es el procedimiento quirúrgico empleado, menos intensas y persistentes son las molestias. Así, por ejemplo, es normal que tras una microdiscectomía las molestias sean muy leves o casi no haya, y que después de una artrodesis sean mayores.

De ser necesario, el dolor puede y debe tratarse con fármacos, habitualmente analgésicos. De hecho, suelen darse casi sistemáticamente después de una intervención de la columna vertebral. Las alteraciones de la sensibilidad suelen desaparecer por sí solas y sólo excepcionalmente, y si resultan muy molestas, el médico puede estudiar la conveniencia de recurrir a los fármacos u otros tratamientos.

Dolor sin relación alguna con la intervención

La cirugía es muy eficaz para resolver el problema específico para el cual se prescribe, pero sólo tiene efecto en el lugar operado. Evidentemente, no supone una garantía de que el resto de la columna vertebral ni la musculatura que forma la espalda funcionen perfectamente para siempre.

Una vez que un paciente ha sido operado con éxito, tiene el mismo riesgo que cualquier individuo de volver a padecer dolores de espalda. Por eso, aun después de una intervención quirúrgica perfectamente indicada y realizada, pueden aparecer dolores debidos a causas distintas de las que motivaron la operación, o a una repetición del problema inicial.

Cuando esto ocurre, tras la operación desaparece el dolor que la motivó y, después de un período sin problemas, aparece un dolor que puede ser idéntico (si se trata de la repetición del problema que fue operado) o distinto (si se trata de otro).

En estos casos, las medidas de prevención, diagnóstico y tratamiento son las mismas que para los sujetos que no han sido previamente operados.

Dolor sin relación alguna con la intervención

Las complicaciones más frecuentes son la inestabilidad vertebral post-quirúrgica, el rechazo o los problemas derivados del material que a veces se implanta durante la operación, la pérdida de masa muscular, la fibrosis post-quirúrgica, o una discitis.

• La "inestabilidad vertebral post-quirúrgica". La inestabilidad post-quirúrgica consiste en la falta de sujeción de las vértebras entre sí por haberse afectado el disco intervertebral o las articulaciones facetarias. A consecuencia de ello la vértebra inestable se desliza sobre la inferior al realizar algunos movimientos -sobre todo al flexionar la columna hacia delante-.
  La inestabilidad puede aparecer después de una laminectomía - en la que se extrae o rompe hueso hasta llegar al que forman las articulaciones facetarias, de modo que éstas dejan de ser estables. A veces, esas articulaciones se sobrecargan cuando el espacio que separa las vértebras se reduce mucho debido a la propia lesión original del disco o a que en la intervención se ha tenido que extraer gran parte de su contenido.
  Inmediatamente después de las intervenciones de ese tipo es normal que exista inestabilidad durante cierto tiempo, hasta que el hueso se consolida, por lo que sólo se diagnostica la inestabilidad como origen del dolor cuando ésta se prolonga más allá del plazo previsible.
  Tradicionalmente se considera que la inestabilidad vertebral produce dolor en la zona de la columna vertebral -y no dolor irradiado a la pierna o el brazo- y que aparece con el movimiento -típicamente al andar o flexionar la columna hacia delante-. Pero diversos estudios han demostrado que puede existir cierto grado de inestabilidad en la columna lumbar en personas que no sienten ningún dolor, por lo que algunos expertos ponen en duda que la inestabilidad dé problemas por sí misma y atribuyen más bien esos dolores a una insuficiente potencia de la musculatura. Por ello, recomiendan ejercicio -y no cirugía- para desarrollar la musculatura y resolver la inestabilidad.
  Se han fijado unos criterios para decidir en cada caso concreto si la inestabilidad es tan importante como para recurrir a la cirugía. Para valorarlos se debe cuantificar el grado de desplazamiento de las vértebras durante el movimiento, haciendo radiografías de frente y de perfil, con el sujeto de pie. Primero se hacen con el paciente recto, después en la postura de mayor flexión que le sea posible (es decir, con la columna tan doblada hacia delante como pueda) y extensión (es decir, con la columna tan arqueada hacia atrás como le resulte posible). En las radiografías así obtenidas se estudia si una vértebra se ha deslizado sobre la inferior, y se mide en milímetros ese desplazamiento. Si supera los límites establecidos, se puede considerar la posibilidad de operar.
  Cuando se demuestra que la inestabilidad vertebral es la causa del dolor y el ejercicio no basta para controlarla se suele realizar una artrodesis, que consiste en fijar quirúrgicamente la vértebra inestable a la inmediatamente inferior o superior.
• El rechazo o los problemas derivados del material eventualmente implantado. En las artrodesis se fijan dos vértebras entre sí. Para hacerlo se puede emplear un injerto de hueso del propio paciente o colocar placas, tornillos u otros elementos llamados "prótesis". Aunque no es habitual, estas prótesis pueden ser rechazadas por el organismo del paciente, o dar algún tipo de problemas (como que se desplacen o que penetren excesivamente). En estos casos, el paciente nota dolor -en la zona operada-, puede haber inflamación e incluso fiebre. Es frecuente que el material rechazado se infecte, de tal forma que a veces es difícil saber si las molestias y la fiebre se derivan del rechazo o de la infección. Una radiografía permite ver la situación del material implantado y, en su caso, signos de que está siendo rechazado. Un analísis de sangre permite determinar si hay signos de infección. Si se comprueba que el material está siendo rechazado, está infectado o está dando problemas, es necesario reintervenir al paciente para extraerlo.
• La pérdida de masa muscular. La cirugía supone cortar y coser tejidos. Cuanto más agresiva es, más tejidos se cortan y cosen. Además, en algunos tipos de intervención quirúrgica, como la artrodesis, es preciso que, una vez realizada, se respete un tiempo de relativa inactividad física para que el injerto de hueso se consolide. Todo ello puede hacer que se pierda masa muscular, especialmente si la musculatura del paciente antes de la operación no era muy buena. Por ello, al reiniciar la actividad normal -y aunque la intervención haya tenido éxito- se pueden padecer dolores de espalda que no guardan relación directa con la operación sino que se deben al hecho de que, al producirse una pérdida de masa muscular la musculatura restante se sobrecarga con mayor facilidad.
  En este caso aparece dolor por sobrecarga muscular. Habitualmente es distinto en sus características y localización al que motivó la operación y suele afectar a la zona de la espalda, aunque puede extenderse al brazo (en el caso de que se vean afectados los segmentos cervicales) o a la pierna (si se ven afectados los segmentos lumbares).
  Una vez aparece, el dolor puede perpetuarse en virtud de un mecanismo reflejo. Para prevenirlo, es conveniente recuperar el estado muscular tras la intervención, haciendo el ejercicio adecuado. En una sección de esta Web se describen los ejercicios más eficaces para fomentar la potencia, resistencia o elasticidad de la musculatura que participa en el funcionamiento de la espalda, pero debe ser un médico quien establezca cuáles están específicamente indicados -o contraindicados- en cada caso concreto.
  El dolor de este tipo se puede tratar eficazmente con diversos procedimientos que se describen en la sección de tratamientos de esta Web. Evidentemente, no es necesario -ni está indicado, pues sería contraproducente- volver a operar al paciente para resolverlo.
• La fibrosis post-quirúrgica. La fibrosis post-quirúrgica consiste en la cicatrización excesiva de los tejidos cortados durante la operación. (Se describe detalladamente en una sección de esta Web).
• La discitis. La discitis es la infección del disco intervertebral. Esta infección ocurre en menos del 1% de las operaciones de hernia discal y, dadas las condiciones estandarizadas de asepsia con las que se realiza la cirugía, habitualmente tiene su origen en una bacteria que estaba presente previamente en el propio paciente; es excepcional que se deba a una contaminación externa. Cuando se produce una discitis, aparece un dolor muy intenso en la zona operada, normalmente con fiebre aunque ésta puede no producirse. Se diagnostica mediante la historia clínica y la resonancia magnética. Si se comprueba que hay una discitis, es necesario volver a operar inmediatamente al paciente para limpiar el espacio operado, identificar el germen que está causando la infección y administrar los antibióticos pertinentes.
• 
  
  

  Ineficacia de la intervención

  En este caso, el dolor aparece inmediatamente después de la operación (tan pronto como va pasando el efecto de la analgesia) y sus características y localización son idénticas a las que existían antes de la intervención quirúrgica.
  
  Dada la cuidadosa formación y la alta cualificación de los cirujanos, es excepcional que el fracaso de la operación se deba a un error técnico en su realización. En el caso de las intervenciones por hernia discal, a veces el dolor persiste después de la operación porque ha quedado un fragmento de disco que sigue comprimiendo el nervio.
  
  Pero el motivo más habitual por el que el dolor perdura después de la intervención es que su prescripción no haya sido acertada. En ese caso, el médico debe valorar muy detenidamente la necesidad de una nueva intervención (casi nunca está indicada). Normalmente el tratamiento se basa en otros procedimientos.