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1.) asociado a virus, destacando el primer episodio como cuadro clínico de bronquiolitis, posterior a éste pueden existir episodios recurrentes de sibilancias desencadenados por sucesivas infecciones respiratorias virales (rinovirus, parainfluenza);
2.) asma bronquial del lactante, en donde destacan los antecedentes de atopia familiar y personal. El cuadro inicial es indistinguible del anterior, por lo que la evolución será fundamental en el diagnóstico definitivo. Se ha estimado que alrededor de un tercio de los lactantes sibilantes seguirá presentando episodios obstructivos después de los 6 años de edad;
3.) obstrucción bronquial secundaria: corresponde a causas precisas, este grupo es poco frecuente (menos de 10% del total) y se debe a causas tales como fibrosis quística, displasia broncopulmonar, cardiopatía congénita, etc.
En la evaluación se debe tener presente además los siguientes aspectos: factores epidemiológicos: época del año, contaminación intradomiciliaria (tabaquismo, formas de calefacción), contaminación ambiental, asistencia a sala cuna, epidemias virales. antecedentes personales y familiares: edad gestacional, estado nutricional, lactancia materna, atopia, malformaciones congénitas. b) Fisiopatología: El SBO es un desafío clínico frecuente en el lactante y como su nombre lo indica no es una enfermedad en sí, sino la manifestación clínica de la obstrucción de la vía aérea intratorácica manifestada como espiración prolongada y sibilancias. La sibilancia es un sonido musical de alta tonalidad generada por el flujo de aire a través de la vía aérea intratorácica estrechada durante la espiración activa. Los mecanismos fisiopatológicos que determinan reducción del diámetro de la vía aérea son: edema (inflamación) de la vía aérea y tejido peribronquial, contracción del músculo liso bronquial, obstrucción intraluminal (secreciones, cuerpo extraño) y anomalías estructurales (compresión extrínseca, malacia). c) Características clínicas: Los cuadros obstructivos en el lactante se manifiestan por síntomas y signos clínicos caracterizados por tos, sibilancias, espiración prolongada, aumento de diámetro anteroposterior del tórax, retracción costal, hipersonoridad a la percusión. Estos hallazgos al examen físico son inespecíficos y no nos orientan hacia una etiología determinada. d) Exámenes radiológicos y de laboratorio: La radiografía de tórax es el examen más importante a realizar ya que por una parte permitirá confirmar los elementos clínicos de hiperinsuflación y por otra permitirá descartar patología asociada. Dentro de los hallazgos más frecuentes se destacan la hiperinsuflación (hipertransparencia, aplanamiento diafragmático, aumento del espacio retroesternal), aumento de la trama intersticial y peribroncovascular, y atelectasias segmentarias y subsegmentarias. Otros estudios radiológicos y de imágenes pueden ser útiles cuando los antecedentes sugieran una etiología determinada (radioscopia, esofagograma, estudio radiológico de deglución, ecografía, TAC pulmonar, resonancia magnética). Dentro de los exámenes de laboratorio se encuentran los exámenes generales que se realizan en el episodio agudo, y pueden orientar y/o confirmar un agente etiológico (VRS, adenovirus), precisar el grado de alteración de la función respiratoria: hemograma VHS, PCR, gases arteriales, oximetría de pulso. Existen también exámenes específicos que se pueden realizar como estudio de un síndrome bronquial obstructivo recidivante: determinación de inmunoglobulinas, pHmetría esofágica, fibrobroncoscopía (biopsia, lavado broncoalveolar), ECG, ecocardiografía. El test del sudor debe solicitarse siempre, única forma de identificar precozmente fibrosis quística. e) Diagnóstico diferencial: Entre de las causas más comunes de SBO en el lactante se incluyen la bronquiolitis aguda de etiología viral VRS (+), la hiperreactividad bronquial secundaria, hipersecreción bronquial, displasia broncopulmonar, fibrosis quística, aspiración de cuerpo extraño, laringotraqueomalacia, malformaciones congénitas del árbol bronquial, anillo vascular, fístula broncoesofágica, asma bronquial del lactante, bronquiectasias, atelectasias, cardiopatías congénitas y otras múltiples causas menos frecuentes que es necesario determinar antes de iniciar un tratamiento. f) Evaluación de la gravedad: Se debe considerar grave el cuadro que presenta un episodio que requiere de terapia intensiva, hospitalización y monitoreo frecuente (tratamiento broncodilatador frecuente, oxígeno, corticoides, conexión a ventilación mecánica, etc). Los puntajes de evaluación clínica han sido desarrollados con el propósito de entregar una evaluación objetiva del grado de obstrucción bronquial del lactante, lo que tendrá una gran importancia en la decision de tratamiento de éste. Junto a lo anterior, es una herramienta muy útil en la evaluación de la respuesta al tratamiento broncodilatador utilizado. La gravedad también puede estar determinada por la presencia de episodios recurrentes de obstrucción bronquial, los que pueden estar presentes en todas las causas de SBO secundario, mientras el factor desencadenante no se haya corregido. En este sentido, se ha sugerido que la presencia de más de tres episodios de obstrucción bronquial que requieran de tratamiento médico en el primer año de vida se cataloga como SBO recidivante o recurrente. Es necesario recalcar que la determinación de recurrencia no implica asignarle un diagnóstico definitivo al paciente. Es así como los pacientes con hiperreactividad secundaria a infección precoz con VRS sumado a una vía aérea pequeña, tabaquismo, exposición a sala cuna, etc, puede presentar cuadros a repetición en igual número a las presentadas por un lactante con asma bronquial en que el diagnóstico esté avalado por la historia familiar de asma, historia personal de atopia, crisis obstructivas en primavera, relación a alergenos, IgE elevada, etc. La evaluación clínica completa nos permitirá orientarnos en el diagnóstico etiológico del paciente con SBO recidivante. g) Evolución y pronóstico: Durante los últimos años ha existido un interés creciente en evaluar la asociación entre sibilancias en el primer año de vida y la presencia de asma en la niñez, que se puede certificar por la presencia de obstrucción bronquial reversible en las pruebas de función pulmonar que se realizan a partir de los 6 años de vida. En este sentido se han postulado definiciones arbitrarias que dan importancia al número de cuadros obstructivos en la certificación de asma, lo que no parece lógico de seguir ya que otros cuadros etiológicos muy diferentes a asma bronquial pueden presentar repetición de episodios de obstrucción bronquial (fibrosis quística, etc). En los últimos años existen publicaciones que proponen la hipótesis que las infecciones respiratorias frecuentes en los lactantes pueden influenciar el proceso de selección clonal de linfocitos T. Es así como las infecciones virales se acompañan de niveles altos de interferón gama y bajos niveles de interleuquina 4, lo que estimula al linfocito B a la producción de IgM, IgG, IgA, y suprime la IgE. Al contrario, los linfocitos T con mayor exposición a alergenos, o con bajo nivel de interferón gama, provee al linfocito B para la producción de una mayor cantidad de IgE. Del balance de estos factores dependerá el nivel de IgE y el componente alérgico futuro que tendrá influencia en los cuadros obstructivos.Sitios recomendados por CanalSalud
